¿D o no D? ¿Afecta la suplementación de vitamina D al cuidado de los ojos?

Deficiencia de vitamina D: una amenaza silenciosa para la salud ocular y general

La deficiencia de vitamina D es una de las deficiencias nutricionales más comunes, afectando aproximadamente al 41.6% de la población total de Estados Unidos. Las minorías se ven mucho peor afectadas, con un estimado del 82.1% de la población negra y el 69.2% de la población hispana. Además, los adultos mayores tienen un riesgo mucho mayor de presentar deficiencia. En general, la deficiencia de vitamina D es una epidemia silenciosa. Los síntomas suelen ser sutiles y pueden tardar años o décadas en manifestarse.

En Estados Unidos, estudios han demostrado que la deficiencia de vitamina D es un factor desencadenante de inflamación sistémica y ocular. La vitamina D actúa como antioxidante, inmunomodulador, regulador de la angiogénesis y la apoptosis, y regula directa o indirectamente hasta el 5% del genoma humano o más de 900 genes diferentes. Está bien establecido que el estrés oxidativo, la inflamación y la angiogénesis desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y la progresión de la degeneración macular y otros trastornos de envejecimiento de retina, como la retinopatía diabética. La deficiencia de vitamina D desempeña un papel clave en todos ellos. En un artículo de 2019 de Tohari et al., “La vitamina D atenúa el daño oxidativo y la inflamación en las células epiteliales pigmentarias de la retina”, los investigadores examinaron la capacidad de la vitamina D para proteger las células del epitelio pigmentario de la retina del estrés oxidativo y reducir la inflamación. Las células se expusieron a un oxidante potente, H₂O₂, y se trataron con vitamina D (en comparación con células control). Se demostró que la vitamina D suprime el daño oxidativo y la inflamación en las células del epitelio pigmentario de la retina. Aumentó significativamente la viabilidad celular a través de las vías de señalización antioxidante.

Se ha demostrado que unos niveles óptimos de vitamina D reducen el riesgo y la gravedad de la retinopatía diabética. En una revisión de 2021 de Valle et al., se exploró el papel de la vitamina D en la retinopatía diabética. El artículo, «Función protectora de la vitamina D contra el estrés oxidativo en la retinopatía diabética», analizó los mecanismos moleculares mediante los cuales la vitamina D protege al ojo del estrés oxidativo. Los autores señalan que, en las últimas décadas, se ha informado que la vitamina D participa en la patogénesis de la retinopatía diabética. Los autores citan datos que demuestran que la vitamina D modula la producción de productos finales glicosilados avanzados (AGE), así como varias vías, incluida la proteína quinasa C, la vía que conduce a la reducción de la formación de radicales libres. También previene la translocación del factor nuclear kappa B, lo que previene la respuesta inflamatoria, actúa como inmunomodulador y modula la autofagia y la apoptosis.

En una revisión sistemática publicada recientemente que analizó la vitamina D y las enfermedades oculares, los autores buscaron en dos bases de datos artículos que examinaran la relación entre la deficiencia de vitamina D y diferentes enfermedades oculares. De los 162 estudios encontrados, se encontró evidencia de la asociación entre la vitamina D y la miopía, la degeneración macular (DMAE), la retinopatía diabética y el síndrome del ojo seco.

En general, 17 de 27 estudios informaron una asociación entre la vitamina D y la DMAE, mientras que 48 de 54 estudios informaron que la vitamina D estaba asociada con la retinopatía diabética. Se encontró una asociación entre la vitamina D y el síndrome del ojo seco en 25 de 27 estudios.

Los autores señalaron que las enzimas reguladoras de la vitamina D están presentes en los tejidos oculares, y los estudios han demostrado que los tejidos oculares pueden activar y regular la vitamina D. Sus hallazgos resaltan la importancia de la vitamina D para mantener la salud ocular; sin embargo, se necesita más investigación. 

Vitamina D y diabetes.

El Informe Nacional de Estadísticas de Diabetes de 2023 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estima que entre uno de cada dos y uno de cada tres adultos estadounidenses tiene prediabetes, mientras que la diabetes afecta al 11,6 % de la población adulta estadounidense. El papel de la vitamina D en la diabetes se ha estudiado ampliamente. La suficiencia de vitamina D es esencial para la liberación de insulina, la sensibilidad a la insulina, la reducción de la inflamación y la reducción de la rigidez arterial,,,,,. La deficiencia reduce la sensibilidad a la insulina y aumenta el riesgo de aterosclerosis, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión, ,,,. La vitamina D desempeña un papel importante en la función de las células β pancreáticas. Al estimular las células beta pancreáticas, la 1,25-dihidroxivitamina D desencadena la secreción de insulina. Los ensayos clínicos muestran mejoras en la sensibilidad a la insulina y la HbA1c cuando los pacientes recibieron vitamina D3. Se ha demostrado que la suplementación con vitamina D disminuye la proteína C reactiva (PCR) y la PCR de alta sensibilidad. A pesar de los sólidos datos que respaldan la importancia de la suficiencia de vitamina D en la diabetes, los ensayos clínicos de la suplementación con vitamina D en la diabetes han sido mixtos. La Hoja informativa sobre vitamina D para profesionales de la salud de los Institutos Nacionales de Salud afirma que los ensayos clínicos han mostrado poca evidencia hasta la fecha de que la suplementación con vitamina D mejore los resultados de salud en la diabetes en individuos con niveles abundantes de vitamina D.

Características de la vitamina D. 

La vitamina D es una vitamina liposoluble que funciona como prohormona. Mejora la absorción intestinal de calcio y fósforo, promueve la mineralización y remodelación ósea, e interviene en la regulación de los niveles séricos de calcio y fósforo. 

La vitamina D también desempeña un papel en la función neuromuscular y la función inmunitaria, e influye en el crecimiento y la diferenciación celular. 

Unos niveles adecuados de vitamina D reducen la inflamación sistémica, mientras que esta reduce su absorción. Además, la vitamina D mejora la secreción y la acción de la insulina, lo que la hace importante para el control de la glucemia.

Existen dos tipos de vitamina D. La vitamina D3 (también conocida como colecalciferol) se sintetiza en la piel a partir del 7-dehidrocolesterol tras la exposición a la luz solar u otras fuentes de luz ultravioleta. La vitamina D2 (también llamada ergocalciferol) se produce por irradiación de ergosterol, un esterol presente en los hongos. Si bien la vitamina D2 no está presente normalmente en el cuerpo humano y solo se encuentra en trazas en las plantas, posee actividad vitamínica y se ha utilizado durante décadas para prevenir y tratar la deficiencia de vitamina D en humanos. Tanto la vitamina D2 como la D3 elevan los niveles séricos de vitamina D, medidos como 25(OH)D, y parecen tener una capacidad equivalente para curar el raquitismo. Además, la mayoría de los pasos en el metabolismo y las acciones de las vitaminas D2 y D3 son idénticos. Sin embargo, la mayoría de la evidencia indica que la vitamina D3 aumenta los niveles séricos de 25(OH)D en mayor medida y mantiene estos niveles más altos durante más tiempo que la vitamina D2, a pesar de que ambas formas se absorben bien en el intestino,,,,.

A lo largo de la mayor parte de la historia de la humanidad, la vitamina D se obtuvo casi exclusivamente de la biosíntesis cutánea, ya que las dietas típicas contenían poca o ninguna vitamina D. Las personas expuestas a cantidades adecuadas de luz solar generalmente no requieren una fuente dietética de vitamina D; sin embargo, el aumento del tiempo que se pasa en interiores ha contribuido a la deficiencia global de vitamina D.

Fuentes alimenticias de vitamina D

Pocos alimentos son naturalmente ricos en vitamina D3. Las mejores fuentes son la carne de pescado graso y los aceites de hígado de pescado. Se encuentran cantidades menores en las yemas de huevo, el queso y el hígado de res. Ciertos hongos contienen vitamina D2. Muchos alimentos y suplementos están fortificados con vitamina D, como los productos lácteos y los cereales. Los siguientes alimentos son fuentes ricas en vitamina D:

• Aceite de hígado de bacalao
• Salmón
• Pez espada
• Atún
• Zumo de naranja fortificado con vitamina D
• Leches lácteas y vegetales fortificadas con vitamina D
• Sardinas
• Hígado de res
• Yema de huevo
• Cereales fortificados
• Análisis de los niveles de vitamina D

La concentración sérica de 25(OH)D es actualmente el principal indicador del estado de vitamina D. La 25(OH)D sérica se expresa en dos unidades diferentes: ng/ml y nmol/L. Sin embargo, existe cierta controversia sobre si la 25(OH)D sérica es un indicador fiable del estado de vitamina D. 

En su libro «Medicina Nutricional», el Dr. Alan Gaby, experto en nutrición, argumenta que los niveles séricos de 25(OH)D disminuyen (a veces en un 40 % o más) en respuesta a la inflamación, y en personas con alguna de las muchas afecciones asociadas con la inflamación aguda o crónica, los niveles séricos de 25(OH)D podrían no ser un indicador fiable del estado de vitamina D.También argumenta que se han encontrado variaciones sustanciales en los resultados de 25(OH)D en muestras casi idénticas de un laboratorio a otro y con el uso de diferentes métodos de evaluación (radioinmunoensayo interno frente a radioinmunoensayo comercial). Argumenta que, si bien los niveles muy bajos y muy altos de 25(OH)D pueden ser indicadores razonablemente fiables de deficiencia y exceso de vitamina D, respectivamente, basar las decisiones clínicas en niveles séricos de 25(OH)D entre esos extremos podría no ser adecuado.

Suplementación de vitamina D

La dosis óptima de vitamina D sigue siendo un tema de considerable debate. 

Estudios han demostrado que 800 UI/día son más eficaces que 400 UI/día para prevenir caídas y fracturas en personas mayores. Se deben considerar muchos factores, como la edad, el color de la piel (la piel más oscura absorbe menos vitamina D), la cantidad de exposición solar y otros. En su libro «Medicina Nutricional», el Dr. Gaby afirma que la suplementación con 800-1200 UI/día de vitamina D suele ser segura sin medir los niveles de 25(OH)D. Sin embargo, muchos pacientes necesitan dosis más altas dependiendo de otros factores.

Dado que la vitamina D es liposoluble, puede acumularse en los tejidos y producir efectos tóxicos tras la suplementación con grandes dosis. Las manifestaciones de toxicidad por vitamina D pueden incluir hipercalcemia, hipercalciuria, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia y arritmias cardíacas. Puede desarrollarse calcificación renal y progresar a insuficiencia renal. La mayoría de los casos publicados de toxicidad manifiesta por vitamina D con hipercalcemia se han relacionado con una ingesta de 25.000 a 40.000 UI/día. Se deben controlar los niveles de calcio sérico y urinario en pacientes que reciben altas dosis de vitamina D.

Como oftalmólogos, en la primera línea del cuidado del sentido más preciado del paciente, la vista, debemos estar al tanto de las investigaciones actuales en nutrición. 

Se ha demostrado que la suplementación específica, basada en la evidencia, de los nutrientes necesarios mitiga la evolución de la enfermedad ocular, pero debe prescribirse según las necesidades individuales de cada paciente.